どんな給付が受けられるのか

●保険給付とは

被保険者や被扶養者の業務外の病気・けが、および出産、死亡の場合に健保組合は、現物給付として医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を現金で支給します。 この診療を提供したり、給付金を支給することを、保険給付といいます。

●法定給付と付加給付

保険給付には、健康保険法で必ず支給しなければならないと定められている法定給付と、法定給付に加えて健保組合が独自に給付する付加給付とがあります。

●療養の給付とは

健康保険を扱っている医療機関（保険医療機関）に被保険者証を持参すれば、健康保険で医師の診療を受けることができます。つまり、診療という現物の給付を受けるわけです。このように被保険者証を持参して受ける現物給付を、療養の給付（被扶養者の場合は家族療養費）といいます。

●療養費払いとは

やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、コルセット・ギプス等の治療用装具代、海外で診療を受けたときの医療費などは、本人が一時立て替え払いし、あとで健保組合から現金で払い戻しを受けます。このような現金の給付を、療養費払いといいます。

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●法定給付（70歳以上75歳未満の被保険者・被扶養者の方は、こちらをご覧ください。）

給付の種類		給付の内容	支給を受ける手続
病 気 ・ け が を し た と き	療養の給付	被保険者は、保険医療機関の窓口に被保険者証を提示すれば、（１）診察、（２）薬剤・治療材料の支給、（３）処置・手術等の治療、（４）入院・看護等の給付を受けられる。 ●一部負担金＝通院は医療費の３割、 　入院は医療費の３割＋食事療養標準負担額	保険医療機関の窓口に被保険者証を提示
	家族療養費	被扶養者は、被保険者と同様に被保険者証で診療を受ける。 ●自己負担金＝ 義務教育就学前の通院は 医療費の２割、入院は医療費の２割＋食事療養標準負担額 義務教育就学後、70歳未満の通院は 医療費の３割、入院は医療費の３割＋食事療養標準負担額
	入院時食事療養費	被保険者または被扶養者が、保険医療機関に入院した場合、食事療養の給付（給食）を受けられる。 ●食事療養標準負担額＝１食 460円（低所得者は軽減） ※ 65歳以上の人が療養病床に入院した場合、生活療養の給付（栄養管理、療養環境調整）を受けられ（入院時生活療養費）、生活療養標準負担額を負担。
	保険外併用療養費	保険診療の対象とならない特別なサービスを含んだ医療を受けた場合は、一般の医療と共通な部分は保険外併用療養費として健康保険で受けられる。この場合、一部負担金に加えて、患者が選んだ特別サービスの費用を自費で負担する。 保険外併用療養費の対象となる特別なサービスには、（１）将来的に保険診療として認めるかどうか評価を行う「評価療養」（�@先進医療、�A保険収載前の医薬品の投与、�B保険適用前医療機器の使用、�C保険収載医薬品の適用外投与）など、（２）保険診療として認めることを前提としない「選定療養」（�@特別室への入院、�A予約診察・時間外診察、�B保険適用外の材料による前歯の治療・総義歯の作成、�C200床以上の病院での初診・再診、�D大病院受診時の定額負担、�E入院の必要性が低い180日を超える入院、�F制限回数が設けられている医療行為の制限回数を超えた受療、�G13歳未満小児のむし歯治療後の継続管理）がある。 また、「患者申出療養」の創設により、患者からの申し出により、国が安全性、有効性、実施計画の内容を審査した治療が保険外併用療養費の支給対象となり、健康保険の治療と併用して受けられる。	特定承認医療機関または保険医療機関の窓口に被保険者証を提示
	訪問看護療養費 家族訪問看護療養費	在宅の末期がん患者、難病患者等である被保険者または被扶養者が、かかりつけの医者の指示に基づいて訪問看護ステーションの訪問看護を受けられる。 ●基本利用料＝被保険者・被扶養者ともに、看護費用について療養の給付・家族療養費の医療費負担と同じ割合を負担	訪問看護ステーションに申込書を提出
	療養費 第二家族療養費	被保険者または被扶養者が、（１）やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、（２）コルセット・ギプス・義眼等の治療用装具代、（３）輸血の血液代、（４）はり・きゅう・マッサージ・柔道整復師の施術料金、（５）海外で診療を受けたときの医療費などは、患者が一時立て替え払いし、健保組合の承認を得れば一定基準の現金が払い戻される。	療養費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出
	移送費 家族移送費	被保険者または被扶養者が、療養のため転院等をするとき、歩行困難な場合の移送に要した費用（交通費）は患者が一時立て替え払いし、健保組合の承認を得れば一定基準の現金が払い戻される。	移送費支給申請書に領収書等を添えて健保組合に提出
	高額療養費 合算高額療養費	被保険者または被扶養者が同一医療機関において１人１ヵ月の自己負担額が次の計算式で得た額を超える場合に支給される（低所得者の方は、35,400円を超えた額）。また、世帯合算、多数該当等の特例で支給される場合もある。 ● 標準報酬月額83万円以上 252,600 円 ＋（医療費 − 842,000 円）× 1% ● 標準報酬月額53万円〜79万円 167,400 円 ＋（医療費 − 558,000円）× 1% ● 標準報酬月額28万円〜50万円 80,100 円 ＋（医療費 − 267,000円）× 1% ● 標準報酬月額26万円以下 57,600 円 ● 低所得者 35,400 円 ※ 医療費と介護費を合算する高額医療・高額介護合算療養費も設けられている。 ※ 平成27年1月より高額療養費の所得区分が３段階から５段階に細分化され、自己負担限度額が見直されている。 【限度額摘要認定証】 高額療養費制度では、医療費の自己負担分を全額いったん医療機関に支払った後に、自己負担限度額を超えた部分が健康保険組合から払い戻されますが、限度額適用認定証を提示すると、高額療養費の自己負担限度額を超える部分を窓口で支払う必要がなくなります。 保険証に添えて、医療機関へあらかじめ提出しておく必要がありますので、認定証の交付を希望される方はできるだけ早く健康保険組合に交付申請してください。認定証の有効期限が満了したときや、被保険者の資格を喪失したときなどは、すみやかに健康保険組合へ返納してください。 認定証を提示しなかった場合は、いったん窓口で全額支払った後、自己負担限度額の超過分が高額療養費として健康保険組合より払い戻されます。70歳〜74歳の方は、高齢受給者証を提示することにより自己負担限度額までの支払いとなりますので、申請の必要はありません。 マイナンバーカードを利用して受診する場合は、「限度額適用認定証」の申請は必要ありません。	健保組合から自動的に支給 限度額認定証が必要な方はこちらから用紙をダウンロードしてください。 健康保険限度額適用認定申請書
	傷病手当金	被保険者が療養のため３日以上連続して仕事を休み、給料を受けられないとき、４日目から休業１日につき「直近の継続した12ヵ月の標準報酬月額の平均の30分の1」の3分の2が、１年６ヵ月の範囲内で支給される。	傷病手当金請求書を健保組合に提出
出 産 し た と き	出産育児一時金 家族出産育児一時金	被保険者または被扶養者が、妊娠4ヵ月（85日）以上で出産（生産・死産・早産・流産）したとき、1児ごとに 500,000円（産科医療補償制度未加入機関で出産した場合は 488,000円）が支給される。 ＜産科医療補償制度＞ 制度に加入している機関で出産すると、赤ちゃんが脳性まひになった場合に総額 3,000万円の補償金が支払われる制度。詳しくはこちらを参照。加入機関で分べんした場合の「出産育児一時金」は、500,000円となる。ただし、制度対象分べんであることを証明する所定印が押された領収書の写しを添付し、申請する必要がある。 【直接支払制度】 あらかじめまとまった現金を用意して出産費用を支払う経済的な負担を軽くするために、医療機関が健保組合から直接、出産育児一時金の支払いを受けるしくみ。かかった出産費用が 500,000円以内なら、後日、健康保険組合に請求すれば差額分が給付される。500,000円を超えた場合は、超えた額は自己負担になるので、差額を医療機関に支払う。 （注）出産費用が500,000円未満で収まった場合、支払明細書を添付して健保組合へ請求 【受取代理制度】 被保険者等が医療機関等を受取代理人として出産育児一時金を健康保険組合に事前に申請し、医療機関等が被保険者等に対して請求する出産費用の額を限度として、被保険者等に代わって出産育児一時金等を受け取るしくみ。出産費用が500,000円未満で収まった場合は健保組合より差額が支給される。 ※詳細については健保組合へお問い合わせください。	出産育児一時金請求書を健保組合に提出
	出産手当金	被保険者が出産のため仕事を休み、給料を受けられないとき、出産の日（予定日より遅れたときは予定日）以前42日（多胎妊娠の場合は98日）〜出産の日後56日の範囲内で、休業１日につき「直近の継続した12ヵ月の標準報酬月額の平均の30分の1」の3分の2が支給される。	出産手当金請求書を健保組合に提出
死 亡 し た と き	埋葬料（費）	被保険者が死亡したとき、埋葬を行った被扶養者に、50,000円が支給される。 被扶養者以外の人が埋葬を行った場合は、上記の額の範囲内の埋葬費が支給される。	埋葬料（費）・付加金請求書を健保組合に提出
	家族埋葬料	被扶養者が死亡したとき、被保険者に50,000円が支給される。

※	傷病手当金と出産手当金について、標準報酬月額が定められた月が12ヵ月に満たない場合は「直近の継続した各月の標準報酬月額の平均の30分の1」もしくは「支給開始日が属する年度の前年度の9月30日時点の全被保険者の標準報酬月額の平均の30分の1」のいずれか少ない額が基準となります。

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●付加給付

給付の種類		給付の内容	支給を受ける手続
病 気 ・ け が を し た と き	一部負担還元金 家族療養付加金	被保険者または被扶養者が、保険医療機関または特定承認保険医療機関に支払った１人１ヵ月の自己負担額（高額療養費を除く）から、60,000円を控除した額が支給される。500円未満不支給100円切り捨て。	健保組合から自動的に支給
	合算高額療養付加金	合算高額療養費に該当したとき、自己負担額の合計額（合算高額療養費を除く）から、１件につき60,000円を控除した額が支給される。500円未満切り捨て。
出 産 を し た と き	出産育児付加金 家族出産育児付加金	被保険者または被扶養者が、妊娠４ヵ月（85日）以上で出産（生産・死産・早産・流産）したとき、１児ごとに 12,000円が支給される。 ※詳細については健保組合へお問い合わせください。	出産育児一時金請求書を健保組合に提出
死 亡 し た と き	埋葬料（費）付加金 家族埋葬料付加金	被保険者が死亡したとき、被保険者と生計維持関係があった方が埋葬を行った場合に、20,000円が支給される。被扶養者が死亡したとき、被保険者に10,000円が支給される。	埋葬料（費）・付加金請求書を健保組合に提出

●退職後の給付（付加給付は支給されない）

退職後でも受けられる健康保険の給付

● １年以上継続して被保険者だった人が資格を失ったとき、傷病手当金・出産手当金を受けているか、受ける条件を満たしていれば、在職中と同様に傷病手当金・出産手当金が受けられる。ただし、老齢厚生年金を受給している場合には、傷病手当金が支給されない（年金額が傷病手当金を下回る場合には、その差額が支給される）。 ● １年以上継続して被保険者だった人が資格を失ったとき、資格喪失後６ヵ月以内の出産の場合は、出産育児一時金（被保険者）が受けられる。 ● 資格喪失後３ヵ月以内に死亡したとき、資格喪失後の傷病手当金・出産手当金を受けている人が死亡したとき、または受けなくなってから３ヵ月以内に死亡したときは、埋葬料（費）が受けられる。

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